رياست محترم دادسراي عمومی وانقلاب شهرستان "نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت یا اختفاءمتهم"

        با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:

در تاريخ       آقاي/آقايان – خانم/خانم‌ها       فرزند       به نشاني       درقالب نوعی توافق بیع/قرض/صلح جنسی راباشرط اضافه باهمان جنسی مکیل/موزون معامله کرده وبدین وسیله ثروت نامشروع به دست آورده ‌اند ، فلذا با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود مي‌باشد ،تعقيب و مجازات نامبرده/نامبردگان به  “اتهام ربا خواری” به استناد مادة 595 قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.

ضمناً نشاني اينجانب عبارت از       مي‌باشد.

با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
1-  اینجانب در تاریخ................... دچار مشکل..................... شده که به 10 میلیون تومان پول نقد نیازمند شدم و به دلیل وضعیت نامناسب اقتصادی، از تهیه آن عاجز ماندم.
2-  پس از مدتی از طریق................... با مشتکی عنه آقای ..................... آشنا شدم. ایشان حاضر شدند مبلغ مورد نیاز بنده را پرداخت کنند ولی در قبال آن 15 میلیون سفته از بنده خواستند.
3-  اینجانب به دلیل وضعیت نامناسب، به ناچار شرایط ایشان را پذیرفتم و مبلغ فوق را در قبال سفته دریافت کردم. یادآوری این نکته لازم است که آقایان .................. و .................... شاهد ماجرا هستند.
4-  پس گذشت مدت توافق شده بنده مبلغ بدهی خود را تماما پرداخت کردم و سفته های را از ایشان گرفتم ولی متاسفانه با پرداخت 5 میلیون مازاد بر بدهی خود دچار مشکلات بدتری شده ام و به ناچار به مشتکی عنه رجوع کرده و خواهان حتی قسمتی از مبلغ مذکور شدم که با بدرفتاری ایشان مواجه شدم.
5-  فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب ذکر شده و ادله اینجانب شامل: 1- شهادت شهود 2- رسیدهای پرداختی به مشتکی عنه 3- ........................، همچنین با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده 594 قانون مجازات اسلامی(تعزیرات و مجازات های بازدارنده) می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام رباخواری مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
6-  همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ............... ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.